Quando James Geary escreveu seu tratado sobre a metáfora, esclareceu que “nossos corpos instruem nossas metáforas, e nossas metáforas instruem como pensamos e agimos”[1]. Isso demonstra como a compreensão do adoecer, da doença e da cura, é normalmente feita por metáforas, o que tanto possibilita racionalização, quanto também obscuridade[2].

No caso da vacinação – palavra derivada do latim vaccinus, que significa “derivado de vaca”, dada a descoberta feita pela vacina da varíola –, logo se ganhou uma conotação violenta, de uma violação: uma agulha rompe a pele e introduz uma substância qualquer, que fará o corpo funcionar de modo diferente. Tal é a violência da metáfora que algumas pessoas até mesmo passam mal diante da ideia da agulha lhes perfurando. Essa violência também é expressa sobretudo na e pela linguagem, pois americanos chamam a injeção de shot (tiro), britânicos de jab (soco), e em português falamos para as crianças que a injeção é uma picadinha, mordidinha, beliscãozinho e outros diminutivos de agressão, como se o diminutivo reduzisse a ideia de agressão ou a tornasse tolerável.

A essa ideia de violência, quero também acrescentar a de que a doença historicamente é retratada como um mal de outros. Assim, a sífilis foi, para os ingleses, um “mal francês”; para os parisienses, a “doença alemã”; para os florentinos, o “mal de Nápoles”; para os japoneses, “a doença chinesa”.[3] O outro também pode ser atribuído a diferenças físicas ou de comportamento, o que explica a proibição de gays doarem sangue, que perdurou, no Brasil, até maio de 2020, quando o STF reconheceu a inconstitucionalidade dessa proibição na ADIN 5543[4].

A discussão sobre a autonomia de pacientes para a recusa de vacinação é anterior aos tempos atuais, mas retorna com força no contexto da “doença chinesa”, a Covid-19, ou seja, ganha a caracterização da “doença do outro”, e a discussão que surge é sobre a “violência” da vacinação e sua obrigatoriedade.

No âmbito dos direitos de pacientes, a liberdade de decisões existenciais, de consentimento e de recusa a questões que digam respeito ao seu corpo e à sua saúde é recente, e só se tornou possível por conta do atual paradigma de humanização da saúde que, embora a cada dia se consolida mais, ainda encontra resistências nas reminiscências do paradigma anterior, o paternalismo médico.

O paternalismo médico remete às raízes hipocráticas da medicina, em que o profissional de saúde sabe o que é melhor para o paciente e deve assisti-lo pensando em quais procedimentos ou tratamentos irão gerar melhores benefícios, ignorando o seu consentimento ou o de seus representantes^[5]. Trata-se, assim, de um poder médico absoluto em benefício daqueles sobre os quais se exerce^[6].

No atual paradigma, com a humanização da saúde e a democratização do acesso a conhecimento e informação, dá-se espaço a influências não médicas nas decisões clínicas, respeitando-se a autodeterminação do paciente^[7]. No Brasil, a consolidação de tal paradigma inclusive passa a se consolidar no Código de Ética Médica, que em seu art. 22 estabelece como vedação ao médico: “Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte”. Não à toa que se tornou um documento médico-jurídico recorrente o uso de “termos de consentimento”, com orientações dadas na Recomendação CFM nº 1/2016.

O exercício do consentimento, todavia, apresenta questões complexas que pendem melhores reflexões e pacificações jurídicas e jurisdicionais – nesse sentido é a ADPF 618, em que se questiona a possibilidade de recusa terapêutica de tratamentos com hemoderivados por pacientes testemunhas de jeová.

É preciso analisar se a recusa à vacina tem sustentação no âmbito da autonomia tutelada como direito de pacientes.

Distinção entre recusa terapêutica e recusa vacinal

A recusa vacinal é diferente da recusa terapêutica. Este é ponto relevante na compreensão da possibilidade de se recusar a vacina, e é preciso delimitar os pontos de distinção para que não se confunda os tratamentos jurídicos dados a cada situação.

A recusa terapêutica ocorre diante de um quadro em que o paciente possui alguma moléstia e se recusa a uma intervenção que pode propiciar a cura, a atenuar ou dar qualidade de vida na convivência com a moléstia. Não há impacto na saúde alheia, sendo, portanto, uma decisão estritamente autônoma e existencial, realizada com suporte em informações esclarecedoras e livres, daí chamar tal decisão de consentimento livre e esclarecido. No Brasil, a Resolução nº 2.232/2019 do Conselho Federal de Medicina é o suporte normativo que dispomos para regulamentar a recusa terapêutica, ainda pendendo de análise de constitucionalidade pelo STF quanto à situação de recusa terapêutica que implique morte de paciente, seja por fundamento religioso ou moral, que é objeto da ADPF 618. Os potenciais conflitos éticos decorrem da autonomia diante do paternalismo ético.

A recusa vacinal, por sua vez, ocorre num quadro em que o paciente não possui a moléstia, pois a vacina ocorre como uma forma de prevenção, não como intervenção. Há impacto na saúde alheia, pois se trata de prevenção de moléstias infectocontagiosas, de modo que coloca em risco a saúde pública e opera contra a lógica de política pública, que é o da prevenção comunitária. Os conflitos éticos estão nas tópicas da autonomia contra a solidariedade e a vulnerabilidade. No Brasil, a recusa vacinal não encontra suporte na recusa terapêutica como um direito de paciente, como evidencia a Resolução nº 2.232/2019 do CFM:

Art. 5º A recusa terapêutica não deve ser aceita pelo médico quando caracterizar abuso de direito.

1º Caracteriza abuso de direito:

I – A recusa terapêutica que coloque em risco a saúde de terceiros.

II – A recusa terapêutica ao tratamento de doença transmissível ou de qualquer outra condição semelhante que exponha a população a risco de contaminação.

[…]

Além disso, enquanto a recusa terapêutica é pautada pela informação esclarecedora e livre, a recusa vacinal invariavelmente ocorre no contexto da desinformação, o que se amplia notoriamente diante da massificação de fake news que a sociedade da informação tem vivenciado.

O fenômeno da recusa vacinal

O fenômeno da recusa vacinal não é recente. Na forma como o conhecemos, ele remonta ao final do século XVIII[8], com a introdução da vacina contra a varíola, que teve sua comprovação científica em comunidades dada por Edward Jenner em 1786[9]. Em 1840, por meio do Vaccination Act, o Reino Unido passou a fornecer a vacina para pessoas pobres e com recomendação, tornando-se compulsória para todas as crianças até os três primeiros meses de idade por meio do Vacciation Act de 1853, e depois sendo estendida até os 14 anos de idade, por meio do Act de 1867, que inclusive estabeleceu penalidades em caso de desobediência, criando-se uma inovadora política sanitária que deu poderes ao Estado em áreas de liberdades civis tradicionais em nome da saúde pública[10]. A resistência a tais leis começou imediatamente após a aprovação da lei de 1853[11], com protestos em diversas cidades e a fundação da Liga Anti-Vacinação em Londres, no mesmo ano. Uma grande quantidade de tratados, livros e jornais antivacinação surgiram nos anos 1870s e 1880s, e espalhou o movimento em diversos pontos da Europa.

Após uma demonstração antivacinação em Leicester, em 1885, que atraiu mais de cem mil pessoas, criou-se uma comissão real para investigar as queixas antivacinas, bem como os argumentos a favor da vacinação. O relatório da comissão, de 1896, concluiu que a vacinação de fato protegeria contra varíola, mas como uma demonstração de pacificação aos movimentos antivacinistas, recomendou a abolição das penalidades, que levou ao Vaccination Act de 1989, sem penalidades e com a introdução de uma cláusula de consciência, permitindo que pais que não acreditavam na eficácia ou segurança da vacina pudessem não vacinar seus filhos, introduzindo a objeção de consciência no direito inglês[12].

Embora as bases dos argumentos e as crenças antivacinas não tenham sofrido muitas alterações de lá pra cá, com o advento da comunicação de massa e dos mecanismos de fake news, aumentou-se também a capacidade de disseminar tais argumentos.[13]

Diante dos riscos do movimento antivacina, a OMS criou o SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy, em 2012, para melhor compreender, discutir e criar estratégias ligadas à recusa vacinal, e que definiu a vaccine hesitancy como o atraso na aceitação ou recusa de vacinação a despeito da disponibilidade de serviços de vacinas[14].

Dentre os diversos motivos determinantes à recusa ou à indecisão, podem-se listar as dúvidas sobre segurança e eficácia da vacina, a real necessidade de sua utilização, o medo de efeitos adversos, a preocupação com a superexposição do sistema imune, a desconfiança da indústria farmacêutica, os posicionamentos filosóficos e religiosos, entre outros.[15]

Os riscos da recusa vacinal são tão grandes que a OMS[16], o Centers for Disease Control and Prevention dos EUA[17], bem como associações médicas[18] produziram relatórios com orientações técnicas sobre como lidar com o assunto, não apenas para outras entidades de saúde pública, mas inclusive para profissionais de saúde responderem adequadamente quando confrontados em público com grupos antivacinas[19].

Assim, diferentemente da recusa terapêutica, que representa uma importante conquista no direito de pacientes, a recusa vacinal representa um problema de saúde pública que atrapalha a efetividade do direito fundamental à saúde da comunidade.

Regulamentação jurídica da vacina e da obrigação de vacinar no Brasil

A política pública de vacinação é um ato administrativo fundamentado na Lei nº 6.259/1975, que cria o Programa Nacional de Imunizações, e tem sua regulamentação dada pelo Decreto nº 78.231/1976. Visam, naturalmente, à efetivação do direito fundamental à saúde (art. 6º da CF).

No Brasil, para que isso seja possível – ou melhor dizendo, para que a vacina seja incorporada pelo sistema público de saúde – é preciso que ocorra um processo administrativo no âmbito do Ministério da Saúde, por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (arts. 19-Q e 19-R da Lei nº 8.080/1990), devendo-se considerar (1) “as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso” (art. 19-Q, § 2º, I, da Lei nº 8.080/1990), e (2) “avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível” (art. 19-Q, § 2º, II, da Lei nº 8.080/1990).

Além disso, o regime jurídico da vacina estabelecido pelo Programa Nacional de Imunizações e pelo ordenamento jurídico possibilita a existência de vacinas que sejam facultativas, outras que são obrigatórias e, ainda, as compulsórias.

Por facultativas entendem-se as vacinas que estão à disposição da comunidade pelo sistema de saúde pública ou suplementar, mas que não constituem uma obrigação ou dever cívico. Sua finalidade é a prevenção de algumas doenças, mas cuja incidência não implica a necessidade de uma política pública específica.

As obrigatórias e as compulsórias, por sua vez, representam as vacinas que previnem moléstias cuja incidência implique uma necessidade de atingir uma meta mínima de parcela da população imunizada para se atingir a imunização comunitária. Há aqui um dever que restringe a autonomia de pacientes.

A distinção entre a compulsoriedade e obrigatoriedade da vacina está relacionada às consequências que a desatenção ao dever de vacinar ocasionará. No caso das compulsórias, a não vacinação implica a perda ou restrição de um direito, como é o caso de profissionais de saúde que podem ter sua liberdade profissional restrita por conta da não vacinação. Já a não vacinação no caso das vacinas obrigatórias implicará a impossibilidade de realização de um direito, como é o caso da impossibilidade de transitar em locais com infecções da doença a ser prevenida, ou ainda de matricular crianças na escola etc.

No caso do programa nacional de imunizações infantis, a não observância dos pais ao Calendário Nacional de Vacinação resulta na infração ao art. 14, § 1º, do Estatuto da Criança e do Adolescente, que pode vir a ser interpretado também como abandono de incapaz (art. 133 do CP).

No contexto específico de eventual vacina para Covid-19, além da possibilidade de tornar obrigatória por disposição do Ministério da Saúde, nos termos da Lei nº 6.259/1975 e seu decreto regulamentador, a Lei nº 13.979/2020 também previu a possibilidade de compulsoriedade, nos termos do art. 3º, III, d. Ou seja, se determinado por autoridade sanitária, a vacina pode ter caráter compulsório, cuja não observância implicará as infrações administrativas que precisarão estar dispostas no ato que reconhece a compulsoriedade.

Também é preciso reiterar que, no âmbito da ética médica, configura abuso de direito do paciente a recusa a tratamento que coloque em risco a saúde de terceiros ou que exponha a população a risco de contaminação, nos termos do art. 5º, § 1º, da Res. CFM nº 2.232/2019.

Não há que se falar, nesse sentido, em conflito de direitos fundamentais, opondo-se liberdades individuais, como a escusa de consciência ou religiosa, uma vez que, nos termos do art. 5º, II, da CF, há lei prevendo a possibilidade de restrição. Embora o questionamento jurídico e bioético acerca da possibilidade de não vacinação ante a escusa de consciência e liberdade religiosa tenha espaço diante de situações em que a comunidade já se encontre imunizada, parece-nos que a mesma situação não é possível quando diante do descontrole de alguma doença infectocontagiosa, em que a comunidade ainda não está imunizada.

Quando uma autoridade se manifesta publicamente contra uma vacina, ela passa a agir contrariamente ao disposto na Lei nº 6.259/1975, ou melhor dizendo, está agindo contra o dever do Estado de assegurar o direito à saúde (arts. 6º e 196 da CF), bem como reforçando um problema de saúde pública, que é o do movimento antivacina, não só no contexto da pandemia, mas também por ser um dos 10 maiores riscos à saúde mundial, de acordo com a OMS[20].

Naturalmente que a compulsoriedade não modifica a obrigação de conscientização e informação por parte das autoridades sanitárias, bem como o estímulo à adesão voluntária à campanha de vacinação, inclusive para se evitar colapsos sociais ou revoltas anteriormente vistas. É preciso que se estimule a aceitação da vacinação por meio de um processo de tomada de decisão que se influencia por diversos fatores[21]. De acordo com o SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy, é preciso criar um modelo que contemple a aplicação de três Cs para estimular a adesão e a aceitação da vacinação: (1) confiança; (2) complacência; (3) conveniência[22]. Pelo primeiro C, está a demonstração de elementos que atribuam credibilidade no sistema de desenvolvimento de vacinas, na comprovação de sua eficácia e na atuação dos profissionais de saúde; pelo segundo, na percepção de baixos riscos na prevenção, bem como conscientização dos riscos da doença e na ameaça ao não se vacinar; por fim, um sistema logístico que disponibiliza e torna a vacina acessível a todos os pacientes que sejam alvos do programa de imunização.

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LEIA TAMBÉM:

[1] GEARY, James. I is na Other: the secret life of metaphor and how it shapes the way we see the world. Nova York: Harper, 2011, p. 155.

[2] É o que demonstra o ensaio de Susan Sontag (Doença como metáfora. São Paulo: Companhia de Bolso, 2007).

[3] Idem, ibidem.

[4] STF, ADI nº 5.543, rel. Min. Edson Fachin, j. 8/5/2020.

[5] WANSSA, Maria do Carmo Demasi. Autonomia versus beneficência: (1). Brasília. Disponível em: <http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/611/627>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[6] ALEMANY, Macario. Paternalismo. Paternalism. EUNOMÍA. Revista en Cultura de la Legalidad, [s. l.], v. 12, n. 0, 2017, p. 199. Disponível em: <https://e-revistas.uc3m.es/index.php/EUNOM/article/view/3652>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[7] SPINSANTI, Sandro. Cambiamenti nella relazione tra medico e paziente : Il corpo e la mente. Roma, 2010, p. 516. Disponível em: <https://www.sandrospinsanti.eu/book/cambiamenti-nella-relazione-tra-medico-e-paziente/>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[8] WOLFE, Rober; SHARP, Lisa. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. vol. 325, 2002, p. 430-432

[9] BARQUET, N.; DOMINGO, P. Smallpox: the triumph over the most terrible of the ministers of death. Ann Intern Med. vol. 127, 1997, p. 635-642.

[10] PORTER, D.; PORTER, R. The politics of prevention: anti-vaccinationism and public health in nineteenth-century England. Med Hist. vol. 32 (3), jul. 1988, p. 231-252.

[11] SCARPELLI, G. Nothing in nature that is not useful – The antivaccination crusade and the idea of harmonia naturae in Alfred Russel Wallace. Nuncius. vol. 7 (1), 1992, p. 109-130.

[12] SWALES, J. D. The Leicester anti-vaccination movement. Lancet. vol. 340, 1992, p. 1.019-1.021.

[13] Nesse sentido, cf.: DUBÉ, E.; VIVION, M.; MACDONALD, N. E. Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: influence, impact and implications. Expert Rev Vaccines. vol. 14, 2015, p. 99-117; WARD, J. K.; PERETTI-WATEL, P.; VERGER, P. Vaccine criticism on the Internet: propositions for future research. Hum Vaccin Immunother. vol. 12, 2016, p. 1.924-1.929.

[14] SUCCI, Regina Célia de Menezes. Recusa Vacinal – que é preciso saber. Jornal de pediatria. vol. 94, n. 6, 2018.

[15] Cf.: SALMON, D. A.; DUDLEY, M. Z.; GLANZ, J.M.; OMER, S.B. Vaccine hesitancy: causes, consequences, and a call to action. Vaccine. vol. 33, 2015, p. D66-71; LARSON, H.J.; JARRETT, C.; ECKERSBERGER, E.; SMITH, D.M.; PATERSON, P. Understanding vaccine hesitancy around vaccines and vaccination from a global perspective: a systematic review of published literature, 2007-2012. Vaccine. vol. 32, 2014, p. 2.150-2.159; KUMAR, D.; CHANDRA, R.; MATHUR, M.; SAMDARIYA, S.; KAPOOR, N. Vaccine hesitancy: understanding better to address better. Isr J Health Policy Res. vol. 5, 2016, p. 2-8; DUBÉ, E.; LABERGE, C.; GUAY, M.; BRAMADAT, P.; ROY R.; BETTINGER, J. Vaccine hesitancy: an overview. Hum Vaccin Immunother. vol. 9, 2013, p. 1.763-1.773.

[16] World Health Organization. Regional Office for Europe. Best practice guidance. How to respond to vocal vaccine deniers in public, 2016. Disponível em: <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/315761/Best-practice-guidance-respond-vocal-vaccine-deniers-public.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[17] CDCP. Provider resources for vaccine conversations with parents. USA: Centers for Disease Control and Prevention, 2017. Disponível em: <https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/conversations/index.html>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[18] MCCAULEY, M.M.; KENNEDY, A.; BASKET, M.; SHEEDY, K. Exploring the choice to refuse or delay vaccines: a national survey of parents of 6- through 23-month-olds. Acad Pediatr. vol. 12, 2012, p. 375-383; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Immunization. Vaccine hesitant parents, 2017. Disponível em: <https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/immunizations/Pages/vaccine-hesitant-parents.aspx>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[19] BUTLER, R.; MACDONALD, N.E. Diagnosing the determinants of vaccine hesitancy in specific subgroups: the guide to Tailoring Immunization Programmes (TIP). Vaccine. vol. 33, 2015, p. 4.176-4.179.

[20] SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL. Movimento antivacina é uma das dez ameaças para a saúde mundial. 11 abr. 2019. Disponível em <https://www.sbmt.org.br/portal/anti-vaccine-movement-isone-of-the-ten-threats-to-global-health/>. Acesso em: 23 ago. 2020.

[21] SUCCI, Regina Célia de Menezes. Recusa Vacinal – que é preciso saber. Jornal de pediatria. vol. 94, n. 6, 2018.

[22] SALMON, D.A.; DUDLEY, M.Z.; GLANZ, J.M.; OMER, S.B. Vaccine hesitancy: causes, consequences, and a call to action. Vaccine. vol. 33, 2015, p. D66-71.