A alta hospitalar é um ato médico de tanta importância quanto os demais no conjunto das atividades destes profissionais junto aos seus pacientes. Esta assistência compreende um período de tempo que vai desde a primeira consulta até a tomada de decisão de o paciente continuar seu tratamento em domicílio, ambulatório ou no próprio consultório de seu médico assistente.

O responsável por esta alta deve ser o médico assistente. Acreditamos que mesmo que o paciente esteja provisoriamente aos cuidados de outro profissional especializado (p. ex., um intensivista), a alta final é daquele que começou o tratamento, a não ser que ele tenha transferido o paciente para outro colega. Quando internado nas unidades de terapia intensiva (UTIs), o paciente deve ter um médico responsável além do intensivista, e cada medida tomada (dentre elas, a alta) deve ter também sua participação (ver Parecer-Consulta CFM n^o 04/90).

É necessário levar em conta ainda que o paciente tem o direito de solicitar sua transferência para outro hospital, cabendo ao médico assistente apenas avaliar suas condições, ponderar a alta, aceitando-a ou advertindo a respeito de sua inconveniência.

Código de Ética Médica: É vedado ao médico: Artigo 24 — Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo e Artigo 31 — Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

É consenso que nos casos em que o paciente não esteja em perigo de vida ou com risco de agravamento de seu estado quando de sua transferência ou alta, sendo ele maior de idade e tendo plena capacidade de autodeterminar-se, não há o que se opor, depois de informações claras sobre os possíveis procedimentos em domicílio. É aconselhável registrar em prontuário tal ocorrência.

Nos casos de perigo de vida ou sério agravamento das condições do assistido, o médico pode usar os meios moderados e necessários para desaconselhar a alta. “Não se constitui constrangimento ilegal à intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida” (CP, art. 146, §3º, I). Em se tratando de menores de idade, a administração hospitalar deve notificar tal ocorrência ao Conselho Tutelar ou ao Juízo da Infância e da Juventude que, por certo, tomará uma decisão que venha atender de melhor forma aos interesses do menor.

Quando o paciente contraria a orientação médica e deixa o hospital por conta própria, tal gesto é considerado “abandono do tratamento” e, assim, deve ser registrado no prontuário. Entendemos que a chamada “alta a pedido”, tecnicamente, não existe; no entanto, quando o médico aceita as ponderações do paciente ou de seus familiares e, após avaliação criteriosa, concede a alta, não podemos negar que se trata de uma alta médica. E mais: se a alta for permitida pelo médico, dispensa o chamado termo de responsabilidade.

Deve ficar bem claro que a finalidade do consentimento livre e esclarecido tem como proposta a proteção dos direitos de cidadania do paciente e não deve jamais ser utilizado como meio de suprimir a responsabilidade do médico ou do hospital. No Parecer-Consulta CFM n.º 30/2000, sobre “consentimento pós-informado” (documento assinado pelo paciente ou por seus responsáveis legais, consentindo ao médico a realização de determinado procedimento ou conduta após receber informações), o Conselho Federal de Medicina mantém uma postura respeitosa e compreensiva com os médicos e sociedades de especialidade que adotem o consentimento pós-informado, mas não recomenda o seu uso como norma, evitando a banalização deste documento se usado para todo e qualquer ato médico.

Por outro lado, certos termos de responsabilidade exigidos no momento da internação por alguns hospitais, em que o paciente ou seus familiares atestam anuência aos riscos dos procedimentos que venham a ser realizados durante sua permanência no hospital, não têm nenhum valor ético ou legal. E se tal documento tiver sido exigido como condição imposta para o internamento, em um momento tão grave e de desespero, até que se prove o contrário, isso é uma indisfarçável coação.

No que se refere ao consentimento livre e esclarecido, é necessário esclarecer dois pontos: o consentimento esclarecido não suprime nem ameniza a culpa médica por negligência ou imprudência; o que verdadeiramente legitima o ato médico não é apenas sua indiscutível, imediata e inadiável intervenção. Em suma: entender que mesmo tendo o médico um termo de responsabilidade escrito, isto, por si só, não o exime de responsabilidade se houver comprovação da culpa e do dano em determinada alta.

Para alguns, se não existir nexo causal entre o dano e a falta de obtenção do consentimento esclarecido, inexiste a responsabilidade. Eles entendem que a não advertência ao paciente sobre possíveis riscos em uma conduta médica só pode ser interpretada como relevante se ficar provado que a omissão de informações poderia ter evitado um determinado dano.

No entanto, em nossa jurisprudência, há registro de que médicos foram condenados em ações cíveis por não terem informado aos seus pacientes os riscos de uma conduta ou de uma intervenção médica, mesmo que não tenha se verificado nenhum dano. O paciente seria reparado não pelos danos físicos ou psíquicos, mas pela ofensa a sua autonomia quando omitidas as devidas informações. Um exemplo: o médico deixar de informar ao paciente sobre as condutas que devem ser seguidas pelo próprio paciente. Há um caso em que o Tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou um hospital e um médico a indenizarem, solidariamente, uma paciente pelo fato de ela não ter sido informada sobre a possibilidade de poder engravidar após cirurgia de laqueadura de trompas, mesmo sem ter engravidado.

O relator do processo no Tribunal deixou claro que a condenação “não decorreu de erro no procedimento cirúrgico adotado pelo médico quando da laqueadura das trompas da paciente, mas sim do fato de que o profissional não esclareceu a ela que haveria possibilidade de engravidar novamente, mesmo que minimamente, denotando a existência de falha no dever de informação associado à atividade do profissional” (Tribunal de Justiça de Minas Gerais, 11ª Câmara Cível, Número do processo: 1.0431.06.030997-5/001(1), Relator: Afrânio Vilela).

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